Obésité au Faso

Un mal qui grossit, grossit...

Quelles sont les causes et les conséquences de ce phénomène ? Quelle thérapie peut-on apporter au sujet obèse ? Quel comportement alimentaire adopter pour l’éviter ? Pour répondre à toutes ces interrogations, nous avons rencontré le Directeur général de la Clinique de l’Amitié sise au secteur 29 (Wemtenga) de Ouagadougou, le Dr Stève Léonce Zoungrana, nutritionniste et hépato-gastro-enterologue. Nous vous proposons la synthèse de l’entretien sur le sujet.

L’obésité est généralement définie comme une accumulation excessive ou anormale de graisse dans le tissu adipeux. La cause sous-jacente est liée à une balance énergétique positive conduisant au gain de poids. En somme, l’individu mange plus de calories qu’il n’en dépense.

C’est une maladie chronique évolutive sans tendance spontanée à la guérison et elle regroupe une grande variété de situations que l’analyse clinique doit reconnaître. Elle relève de l’association de nombreux déterminants comportementaux psychologiques, sociaux et de facteurs de prédispositions biologiques en partie génétique.

Calculez votre indice de masse corporelle (IMC)

Une simple mesure permet de définir si le poids est "idéal ou normal" : l’indice de masse corporelle (IMC) qui relie le poids à la taille de l’individu. Il se calcule en divisant le poids corporel (en kg) par la taille (en m) au carré (kg/m2). A titre d’exemple, un homme de 70 kg mesurant 1 m 75 aura un IMC de 22,5.

La surcharge pondérale et l’obésité sont caractérisées respectivement par un IMC supérieur à 25 et 30. Entre 18,5 et 25, l’IMC est considéré comme "sain et normal". Les individus avec un IMC compris entre 25 et 29,9 sont dits en surpoids avec "un risque plus élevé" de développer des maladies associées, et ceux avec un IMC de 30 ou plus sont dits obèses à " haut risque". C’est aux Etats-Unis que l’obésité est importante. En 2004, elle y a fait 400 000 morts et est classée 2e cause de décès.

Elle touche 30% de la population au pays de l’Oncle Sam, soit 60 millions de personnes. Mais le phénomène gagne du terrain partout ailleurs. Le monde compte dorénavant plus d’adultes en surpoids que de personnes souffrant de malnutrition, a récemment indiqué l’OMS ; plus d’un milliard d’adultes est victime d’excès pondéral et le nombre pourrait augmenter d’un demi-milliard d’ici l’an 2011.

En Afrique du Sud, 56% des femmes et 17% des adolescents sont en surpoids ou obèse. Au Cameroun, 35% de la population sont également en surpoids ou obèses et on trouve des taux similaires au Nigeria et en Gambie notamment chez les femmes, selon des chiffres présentés lors d’une conférence organisée par l’agence de santé d’Oxford.

Des chiffres inquiétants pour le Burkina

Le Burkina Faso, à l’instar des autres pays, est confronté au problème de l’obésité comme l’attestent certaines études qui situent sa prévalence à 7,3%. (Zagré N. et coll, Zabsonré et coll). Une étude codirigée par le Dr Stève Léonce Zoungrana avec l’UFR/SVT dans le cadre d’un mémoire de fin d’études en nutrition et portant sur 64 sujets à Ouagadougou, a retrouvé 18,75% de surpoids, 35,94% d’obésité de type I (modérée), 23,44% d’obésité de type II (sévère) et 21,87% d’obésité de type III (morbide). Il s’agissait majoritairement de femmes (82,8%) et l’obésité androïde (accumulation de graisse sur le ventre ou bedaine) prédominait avec 82,81% des cas.

L’obésité est observée de plus en plus en Afrique subsaharienne non seulement dans les régions forestières où la nourriture est en général suffisante et où parfois on mange beaucoup, mais aussi dans les zones sahéliennes moins favorisées. Elle se rencontre plutôt dans les villes et le plus souvent chez la femme. Les chiffres sont parlants.

Le phénomène connaît, dans les pays en développement, une progression qui suscite une inquiétude légitime de la part des institutions en charge de la santé des populations d’autant plus qu’il expose l’individu à des complications à long terme qui font toute sa gravité. Avant d’en arriver aux conséquences, quelles sont les causes de cette maladie ?

Elles sont multifactorielles, selon notre spécialiste.

L’Obésité infantile est un facteur prédictif de l’obésité à l’âge adulte. En effet, pour une personne donnée, il existe une corrélation possible entre l’IMC à l’enfance et l’IMC à l’âge adulte. L’obésité dans l’enfance multiplie par 2 à 6 le risque à l’âge adulte.

De mauvaises habitudes alimentaires

Des facteurs génétiques en sont également à l’origine mais dans seulement 5% des cas, selon des études. Pour le reste, il s’agit essentiellement de facteurs alimentaires. "Quand un patient me dit que son surpoids est d’origine familiale, je lui rappelle que ce qui est familial, ce sont avant tout les mauvaises habitudes alimentaires !"

Les sujets obèses ont une alimentation qui rejoint celle de la population générale : excès de lipides (notamment d’acides gras saturés d’origine animale), de glucides simples, de protéines animales et d’alcool alors que la part des glucides complexes est réduite.

De même, on note une tendance à la destruction du rythme alimentaire avec l’apparition de multiples collations beaucoup plus fonction de facteurs d’environnement (moment de pause, d’inactivité, de convivialité fugace, de disponibilité d’un aliment prêt à être consommé, réaction à un stress...) que d’une véritable cessation de la satiété. Les conséquences hormonales et métaboliques de cette multiplication des prises ne sont pas connues, mais on sait leurs effets quantitatifs :

difficulté à contrôler ces prises extraprandiales, mauvaise appréciation de leur importance qualitative et quantitative. Enfin, une consommation importante de produits manufacturés est observée. Il s’agit de produits de densité énergétique excessive (sandwiches très riches en lipides, barres chocolatées, viennoiseries, desserts et boissons sucrés...), dont le caractère très palatable (goûteux) stimule la prise alimentaire.

Ces produits dont la composition n’est pas contrôlée par le consommateur apportent, sous un faible volume, en peu de temps, des calories en grand nombre et une part très importante de lipides (graisses). Par ailleurs, cette dérive se fait au dépens d’une diminution de la consommation de fruits et de légumes frais, ainsi que de glucides complexes (céréales complètes, tubercules, etc.).

Chez les sujets obèses, les troubles du comportement alimentaire sont fréquents, notamment les compulsions et le grignotage (40%). Les sujets masculins se caractérisent volontiers par une hyperphagie (gros repas) lors des repas et un grignotage nocturne.

Dans tous les cas, la diversité des aliments, leur caractère agréable (palatabilité), leur disponibilité pratiquement sans limite, l’abondance des messages publicitaires appelant à les consommer (les enfants sont une cible particulièrement fragile) sont autant de facteurs qui, physiologiquement, augmentent la prise alimentaire.

La nature des aliments consommés joue également un rôle important. Les aliments de forte densité énergétique (kcal par gramme) retardent le rassasiement (qui dépend en partie du volume ingéré) et augmentent le contenu énergétique des repas.

Une forte teneur en lipides, qui va de pair avec une forte densité énergétique et qui est l’un des supports d’une bonne palatabilité, augmente le risque d’un bilan lipidique positif. Les boissons sucrées (sodas, coca), consommées entre les repas sont fortement hyperglycémiantes, entraînent une forte sécrétion d’insuline et augmentent la faim dans les heures qui suivent.

Enfin, la désorganisation des rythmes alimentaires (repas sautés, absence de petit déjeuner, consommations extraprandiale fréquentes) peut contribuer à désynchroniser les prises de nourriture et le besoin énergétique, et conduire, elle aussi, à une hyperphagie et/ou à un excès de stockage.

En somme, même en l’absence d’une pathologie caractérisée du comportement alimentaire, l’environnement nutritionnel actuel et les habitudes de consommation qu’il provoque contribuent largement à déborder ou à décaler les mécanismes de contrôle de la prise alimentaire et à faciliter l’éclosion de l’obésité, notamment lorsque des prédispositions génétiques la favorisent.

La diminution de l’activité physique

La sédentarité favorise la prise de poids ainsi que certaines de ses comorbidités. L’industrialisation, l’urbanisation et les changements des modalités d’habitat ont diminué les dépenses énergétiques. L’exercice physique est ainsi réduit aux activités de loisir qui comprennent par ailleurs des activités éminemment sédentaires (télévision, jeux vidéo et d’ordinateur...).

La prise de poids est aussi liée à l’activité professionnelle qui tend à diminuer le temps consacré aux activités physique et sportive. En effet, de plus en plus, les fonctionnaires (agents de bureau, secrétaires, directeurs, enseignants, etc.) passent la majorité de leur temps dans les bureaux :

les élèves s’adonnent peu au sport, les femmes au foyer sont aidées par des domestiques réduisant ainsi les tâches ménagères, les commerçants, quant à eux, se sédentarisent de plus en plus dans les marchés et aux abords des routes ; ce qui diminue leur déplacement. Aussi, dans sa majorité, la population de la ville de Ouagadougou se déplace au moyen d’engins motorisés.

L’urbanisation croissante et l’évolution de la technologie, les effets de la mondialisation (la vie de plus en plus chère) font que les gens préfèrent rester dans leur lieu de service avec pour corollaire le changement des habitudes alimentaires qui se réduit à une alimentation riche en énergie : sucres d’absorption rapide ( boissons gazeuses, gâteaux, etc.) et graisses saturées d’origine animale (sandwich, conserves, chocolats, boissons gazeuses, etc.).

Chez les adultes, le niveau d’obésité des femmes en milieu urbain est caractéristique d’un début de transition nutritionnelle (occidentalisation du régime alimentaire).

L’activité sportive n’est plus de rigueur dans les établissements scolaires et les jeux électroniques ont remplacé le football et autres sports. Les facteurs psychologiques sont importants dans l’apparition de l’obésité, mais il est difficile de définir une personnalité spécifique. Les tendances dépressives, qui peuvent être cycliques, sont souvent retenues. Le stress est souvent évoqué.

Etre gros n’est pas signe de richesse

Dans certaines sociétés, l’obésité, surtout celle de la femme,est considérée comme un élément valorisant. C’est le cas dans certaines sociétés africaines où l’obésité féminine est même un critère de beauté, signe de richesse et de réussite sociale. Le phénomène de l’obésité est plus la résultante d’une construction culturelle, sociale que de comportements individuels. Pour cela, la lutte contre l’obésité se heurte à des barrières culturelles.

Nous nous trouvons face à des normes sociales et traditionnelles selon lesquelles, être gros est un signe de richesse, de réussite et de bonheur, notamment dans les sociétés de pénurie. Cela peut aller jusqu’à engraisser les jeunes filles pour les rendre désirables. A cela s’ajoute, comme déjà mentionné, une moindre activité physique renforcée par l’idée que « si on est riche on ne transpire pas ».

Dans ce contexte, si vous perdez beaucoup de poids, les gens pensent que vous avez le SIDA ou que vous êtes devenu pauvre. Au Burkina Faso en particulier, lorsque vous marchez, on vous demande ce qui ne va pas et les gens se proposent de vous transporter : il s’agit là d’une construction culturelle.

Autres facteurs

De nombreux médicaments favorisent la prise de poids et leur prescription prolongée peut être à l’origine d’une obésité chez des sujets prédisposés ou non. Les médicaments les plus souvent en cause sont les antidépresseurs tricycliques, le lithium, les neuroleptiques, les phénothiazines, le valproate.

L’insuline, les sulfamides hypoglycémiants, la cyproheptadine, les antimigraineux antagonistes de la sérotonine. On peut en rapprocher l’arrêt du tabac, qui est suivi d’une prise de poids en moyenne de 3 à 5 kg, parfois beaucoup plus.

Certaines pathologies conduisent à l’obésité ou comprennent dans leur tableau une obésité, mais elles sont très rarement en cause. Il s’agit des lésions de l’hypothalamus, de certains syndromes polymalformatifs, des hypothyroïdies non substituées, etc.

De multiples complications

Les conséquences de l’obésité pour la santé sont nombreuses et variées, allant du risque accru de décès prématurés à plusieurs maladies non mortelles mais débilitantes ayant des effets indésirables sur la qualité de vie.Les complications les plus fréquentes peuvent être rattachées à six groupes de pathologie.

Les complications cardio-vasculaires ischémiques sont de plus en plus fréquentes dans notre contexte. En effet, dans une étude réalisée par Zabsonré et coll, elles représentaient 79% des comorbidités associées à l’obésité. Elles sont le plus souvent la conséquence de l’athérosclérose (durcissement des artères par des dépôts de graisses). Comme complications les plus importantes, on trouve :

 l’hypertension artérielle qui peut être consécutive à une augmentation des résistances périphériques du fait de l’athérosclérose ;
 Insuffisance coronarienne, l’infarctus du myocarde, l’angine du poitrine, tous consécutifs à une obstruction totale ou partielle de la lumière des artères coronaires par des plaques d’athéromes.

 les varices : la graisse s’installe sur tous les membres inférieurs et fait obstacle au retour du sang veineux vers le cœur ; d’où une dilatation des veines périphériques engorgées de sang.

 les phlébites : il s’agit là d’une inflammation des veines pouvant être consécutive à la persistance des varices.

L’excès de poids, maintenu durant de longues années, va conduire à terme à une usure prématurée du cartilage articulaire et la survenue d’une arthrose précoce des grosses articulations. Elles sont plus fréquentes pour des IMC supérieures ou égales à 30 kg/m. Elles représentaient 34% des affections chroniques associées à l’obésité dans l’étude de Zabsonré. Il s’agit essentiellement de :

 La coxarthrose de hanche, si elle est importante (c’est-à-dire avec des douleurs à la marche, est une diminution du périmètre de marche) peut conduire à la pose d’une prothèse totale de hanche (PTH).

 La gonarthrose, elle, atteint les genoux. Dans les cas extrêmes, comme ci-dessus, il y a possibilité de placer une prothèse totale de genoux. Elles se traduisent par une gène respiratoire de degré variable :

 Fréquentes apnées respiratoires du sommeil : le sujet fait des poses respiratoires surtout la nuit, avec pour conséquence une insuffisance d’oxygénation des tissus et des organes nobles ;

 Syndrome de PICWIK ou insuffisance respiratoire chronique de l’obèse. La baisse de l’ampliation thoracique consécutive à l’accumulation de graisses à cet endroit conduit à une insuffisance respiratoire chronique restrictive. Les complications durant une grossesse

Il vaut mieux pour une femme enceinte d’être mince qu’obèse. Toutes les études confirment, en effet, que l’obésité est un élément défavorable, tant pour la mère que pour l’enfant. Elle augmente ainsi les risques d’hypertension et de diabète pendant la grossesse, facteurs de risque bien connus d’accouchements prématurés et de complications néonatales.

La femme obèse a également plus de risque d’avoir un nouveau-né de poids de naissance élevé (macrosomie) et d’accoucher par césarienne. Une importante étude suédoise précise l’importance de ce paramètre.

Des complications métaboliques et des cancers

 Il s’agit essentiellement du diabète de type II, consécutif à 1’insulinorésistance du fait de l’accumulation en excès de-tissus adipeux dans l’organisme.

 La goutte, par excès d’acide urique, peut se compliquer par une lithiase rénale (calculs de rein) qui va obstruer le rein, empêchant ainsi l’élimination des urines vers la vessie et conduire au déclenchement d’une crise de colique néphrétique.

 L’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie : ils résultent d’une consommation excessive respectivement de graisses saturées d’origine animale et de sucres rapides avec une place de choix pour l’alcool. On peut également voir apparaître tous les types de cancers : colon, pancréas, sein et organes génitaux féminin.

Moyens thérapeutiques

Ils ont tous leurs indications et leurs limites. Il n’y a pas de recette miracle. Ils doivent être adaptés à l’objectif de chaque patient et à ses possibilités d’action. Il doit s’agir plus d’une éducation nutritionnelle que d’un régime.

Le maintien d’une activité physique dans la vie professionnelle et les loisirs et surtout chez le jeune, une activité sportive ludique (lutte contre la sédentarité) est essentiel pour la prévention des prises de poids comme pour celle des maladies cardio-vasculaires.

La grande majorité des patients qui ne rechutent pas sont ceux qui ont été en mesure de développer un programme structuré d’activité physique régulière. Le niveau d’activité physique recommandé n’est pas fixé avec précision. Essayer d’obtenir au moins 30 à 40 minutes de marche par jour est un minimum (parfois réellement impossible pour le patient). Prendre le temps de suggérer, en fonction des contraintes de chacun, différentes possibilités d’augmenter l’activité physique est nécessaire.

Prescription diététique

La prescription d’un "régime" ne peut être standardisée, sauf à rester purement théorique. Elle doit coller, au plus près, au contexte clinique sous peine de ne pas être suivie. Le but est d’obtenir une modification durable de l’alimentation.

réduisant l’ingéré calorique d’environ 1/4 ou 1/3 les apports antérieurs de façon à le situer à environ 600 kcal en dessous des dépenses énergétiques, sans descendre en dessous de               1200 -1 400        kcal/jour ; ce qui est bien souvent impossible à suivre à long terme.

La pratique de régimes très restrictifs du type "régimes protéines". permettant des pertes de poids rapides et faciles, est à déconseiller : leurs résultats à long terme ne sont pas meilleurs et ils favorisent les rechutes, le syndrome yo-yo et la restriction cognitive.

Le meilleur "régime" est celui que le patient peut suivre à long terme, même si un certain nombre d’écarts festifs sont inévitables et souhaitables. Information. éducation, démystification et responsabilisation du patient sont donc nécessaires afin de lui permettre d’exercer ses choix et de sortir du cercle pernicieux restriction majeure - hyperphagie compensatrice conduisant à d’incessantes fluctuations de poids et à une aggravation de la prise de poids.

Il faut éviter les interdits, négocier avec souplesse en fonction des goûts et des contraintes socio-économiques et conseiller au moins trois repas par jour plus, le cas échéant, des collations, en insistant sur la répartition des nutriments, c’est-à-dire en proposant des modifications des choix des aliments privilégier les fruits et légumes, réduire les graisses (de structure et ajoutées), contrôler les féculents sans les exclure, inciter à développer certains modes de cuisson (vapeur, grill), choisir les menus adéquats en restauration collective, limiter les boissons sucrées et alcoolisées.

Il est capital que le patient comprenne et finisse par admettre qu’après une phase de perte de poids, une nouvelle stabilité s’instaure, à un niveau pondéral souvent bien supérieur aux souhaits du patient, exigeant pourtant la poursuite d’une vigilance alimentaire plus ou moins contraignante.

Accompagnement psychologique

Les difficultés de remise en question du style de vie que représente le traitement nécessitent au moins un soutien attentif et compréhensif non culpabilisant, des consultations régulières et fréquentes en évitant une psychologisation abusive.

C’est au soignant d’ adapter son attitude à la personnalité du patient et à repérer le moment où peut se justifier une orientation vers un psychothérapeute (dépression, par exemple, à la fois cause et conséquence de l’obésité). Lorsque la perte de poids se révèle impossible ou médiocre, il appartient au médecin d’aider le patient à accepter une réalité souvent douloureuse, ce qui est nécessaire pour éviter une aggravation. Les thérapies comportementales , individuelles ou en groupe, peuvent être utiles lorsqu’il existe des troubles du comportement alimentaire importants.

Médicaments

Les médicaments "anti-obésité" peuvent être un complément utile pour obtenir une perte de poids et surtout assurer le maintien du poids perdu, mais ne doivent en aucun cas êtreutilisés comme starter, pour quelques semaines et de façon isolée. Ils sont purement palliatifs :leur arrêt est presque toujours suivi d’une reprise de poids si des changements importants du style de vie n’ont pas été possibles.

La chirurgie gastrique (chirurgie bariatrique), elle n’est licite, lorsqu’un traitement médical bien conduit a échoué, que dans les obésités morbides (IMC > 40) ou en cas de complications majeures si l’IMC est supérieur à 35. Elle est vise à réduire le volume de l’estomac.

La pose d’un ballon dans l’estomac (héliosphère, BIB) par voie endoscopique permet d’occuper un certain volume et limiter ainsi l’apport calorique de l’alimentation. Cette technique sera bientôt proposée par le Dr Zoungrana à certains de ses patients qui ont une obésité importante avec parfois des complications sévères déjà apparues.

La surcharge pondérale est directement responsable de problèmes cardiovasculaires, osseux, métaboliques, et surtout du diabète de type 2 (dont les victimes augmentent chaque année en Afrique)… bref, de la mort de millions de personnes chaque année. En Afrique, les campagnes de sensibilisation de masse contre l’obésité sont très rares et une prise de conscience à tous les niveaux pour juguler ce fléau est à souhaiter.

Le Directeur général de la Clinique de l’Amitié se dit inquiet devant le nombre de plus en plus grandissant de sujets obèses qu’il voit en consultation de nutrition et diététique (plus de 300 patients en 2 ans). Il est vraiment temps selon lui que l’on redouble de vigilance en mettant tous les moyens nécessaires à l’atténuation des effets de l’obésité ; faute de quoi, "nous seront toujours surpris par ces nombreuses morts subites sujets de toutes les interrogations et de toutes les interprétations sociales.

L’ensemble de la population et les groupes vulnérables doivent bénéficier d’une véritable éducation nutritionnelle, et cela devrait débuter depuis la tendre enfance aux premiers moments de la socialisation".

Adama Ouédraogo Damiss

L’Observateur Paalga du 8 juillet 2008